Formulir Pengajuan Ilustrasi

Jika Anda ingin ilustrasi perhitungan, silahkan lengkapi isian berikut ini.

Kami akan segera menghubungi Anda nanti.

Atau Anda dapat menghubungi kami langsung melalui nomor atau email di bawah ini.

Telepon

+62 812 850 9421

Email

marketing@agusimandarma.com

Nama Depan*

Nama Belakang*

Email*

No Handphone*

Pesan

Pilih sesuai kebutuhan asuransi Anda*

Asuransi Kesehatan

Asuransi Penyakit Kritis

Asuransi Jiwa / Warisan

Perencanaan Keuangan Pensiun

Perlindungan Jiwa dan Investasi Sesuai Alokasi Premi

Perlindungan Kecelakaan

Perlindungan Dana Pendidikan

Bisakah Anda berbicara bahasa Indonesia?*

Tidak

Apakah Anda Termasuk Dalam Disabilitas Sensorik?*

Buta

Bisu

Tidak Mendengar

Tidak Memiliki

Apakah Anda Memenuhi Kriteria Kebutuhan Khusus Berikut?*

Penyandang Disabilitas Terkait Mobilitas

Penyandang Disabilitas Intelektual

Orang dengan Disabilitas Mental

Anda Tidak Termasuk Dalam Kategori Di Atas

Apakah Anda Tinggal di Aceh?*

Ya, berdomisili di Aceh (Nasabah yang berdomisili di Aceh hanya dapat memilih produk syariah)

Tidak, berdomisili di luar Aceh (Nasabah yang berdomisili di luar Aceh dapat memilih produk konvensional atau syariah)

Apakah Anda Tinggal di Sumatera Utara?*

Tidak

Kota Kelahiran*

Tanggal Lahir :*

Jenis kelamin*

Pria

Wanita

Agama*

Kristen

Katolik

Islam

Budha

Hindu

Status Menikah*

Menikah

Belum Menikah

Status Perokok*

Tidak

Jabatan Pekerjaan :*

Pendidikan Formal Terakhir*

Nama Gadis Ibu Kandung

Total Pendapatan Reguler per bulan?*

Persentase Total Pengeluaran dari Total Pendapatan per bulan*

20%

30%

50%

70%

Frekuensi Pembayaran*

Bulanan

Triwulan

Semesteran

Tahunan

< BACK

Produk Konvensional

Produk Syariah